[討論] 醫療環保

【署長心靈饗宴】

醫療環保

這次H1N1 在台灣已經奪走31 條性命，如果做成統計圖表跟往年比較，可以看到，相對於往年流感或肺炎死亡率而言，H1N1 的死亡率一點都沒有增加。再看多年前的腸病毒，幾十位小朋友往生，但從統計上看，台灣嬰兒死亡率千分之五～六，如果跟先進國家的數字比較，我們已經算很低了。
上述例子雖然在統計上沒有顯著的增加，但是對其親人而言，卻是100％。就跟美國牛肉一樣，至今美國沒有出現過本土病例，但因曾發生過三條“狂牛＂，大家仍多所疑慮。早年小兒麻痺橫行，施打疫苗後每年至少近千人因而免於感染小兒麻痺，這群人因為沒事，不會特別感謝衛生署。
就像我們把食品衛生問題處理好了，大家沒有拉肚子，不會特別感謝，但只要有人吃壞肚子，就開始責備衛生單位，這些現象讓我們把大量的費用投入醫療資源，而預防保健及食品衛生預算就相對偏低，這是衛生署施政困難的地方，大家只看到個案，很難看到整體。
有限的醫療資源照護更多人的健康今天，我想談談一般人可能不太喜歡觸及的主題，跟生死有關，我稱為「醫療環保」。

每個生命都非常可貴，值得好好珍惜，但如果醫學上判定生命已經走到盡頭，無法有尊嚴地存活時，是不是還需要採積極搶救，在急診室被電擊、弄得身體千瘡百孔、痛苦不堪、血流滿地，最後仍無可回天，在極大的痛苦中含淚而終？
我要特別強調，生命雖然可貴，每個生命都應全力維護，但當生命已經幾乎沒有存在的意義，繼續強力維持，需付出相當高的代價。我們的醫療資源很有限，有些醫療投資很有效益，有些醫療投資沒有效益，即使延長壽命也沒有太多的意義，反而帶給病人、家屬與社會更多的痛苦。就像多年前的王曉明事件，終其一生躺在床上靠呼吸器維生，她的父母照顧她大半輩子，直到她的父母漸漸年邁老去，仍需守
在床側照顧她，想拔管讓王曉明走，這行為在當時仍違法，這讓她的老父老母非常痛苦，也因此後來才催生了安寧緩和條例。

安樂死與安寧緩和醫療不同，安樂死是主動加工讓病人死亡，安寧照顧則是針對那些靠呼吸器才能生活，一旦拿掉維生設備就無法活下去的人。我們現在花很多的醫療資源在這部份，我舉幾個數據：
呼吸治療（RCC，急性，需仰賴呼吸器）死亡率將近10％，這表示即使積極治療仍有相當高比例的人會死亡，健保一年在這部份的花費有18.33 億元。呼吸照護的病患（RCW，其中不少病友很難再回復到自己可以呼吸而不依賴機器，生活品質相當差，更有甚者很多是植物人，無法再享受人生）一年耗費健保約57.8 億元。在醫療資源有限的情況下，究竟該花大筆預算照顧植物人，還是用於早期療護、遲緩兒或
癌症篩檢，牽涉到許多與倫理有關的爭議。
目前國人簽署「不施行心肺復甦術」和「選擇安寧緩和醫療」同意書的比率相當低，我們是不是該換個角度思考，沒有尊嚴地活著，不僅自己痛苦，也讓家人與社會承受相當大的壓力與痛苦。所以，我希望喚起更多人認同，呼籲國人生前簽署同意書。

通常到了生命末期，往往不是自己可以做決定，想要或需要進行哪種醫療，結果是家屬內部各執己見，吵成一團卻又難以作決定，這樣的情節天天在各醫療院所上演，帶給家人極大的痛苦與折磨，常因為愛自己患病的親人，而使親人間、子女父母間，反而因愛而生恨，磨損掉家人之間的感情。
如果我們在生前可以為自己預作決定與準備，對家人來說，是很大的紓解。否則，今天兄長同意讓父親放棄積極治療了，妹妹不同意，明天妹妹總算同意了，哥哥卻又改變主意，幾乎鬧得兄妹鬩牆，反反覆覆，誰也難以作決定，有時候是子女們意見一致，但遠房親戚的長輩匆匆趕來阻止，認為晚輩不孝，不准他們做決定，或兒子與媽媽起衝突⋯⋯，形成病人家屬難以解決的痛楚。
有時候未必是家屬的問題，而是醫生明知希望渺茫仍想拼到最後一秒鐘，把病人當實驗品，醫生應該跟家屬說清楚病情。另外，隨著生技製葯日新月異，愈來愈多新藥上市，雖然健保沒有給付，但因為國際上已經有了一些試驗，對家屬而言是一線生機，即使籌巨款也要嘗試，但往往對患者的幫助相當相當有限，卻讓家屬陷入經濟危機之中。這些花費都是我們認為可以節省的部份。
我們應該開始思考，有些不必要的花費可以省下來，將有限的資源作更寬廣的運用。
根據統計，全國一年約四萬名癌症患者過世，接受安寧緩和醫療的一年僅7000 名。住進安寧病房的人往生前兩個星期，平均每人費用約5 萬元；如果採積極治療，平均每人費用20 萬元，兩相比較，一個人就差了15 萬元。如果我們每年有二至三萬名癌症患者採取安寧緩和醫療，一年可省健保費300 億元。
前台大醫學院院長楊思標曾經為文指出，對那些生命已經沒有意義的患者，是否該考慮節省醫療資源，轉而給其他更有效益的醫療對象。我認為，我們除了努力推廣整合性照護之外，未來，更應該往這方向努力，這就是醫療環保。

即使放棄積極治療，絕非放棄病患，而是給予更有尊嚴的照護，對於仍有意識的患者，採取安寧緩和醫療，給予疼痛控制，提高生活品質，也可以積極去安排自己的餘生以及未了的心願，並與家人共同面對死亡。
死亡是生命中必然的一部份，學習面對死亡很重要，如果沒有做好安排與準備，自己受苦，也留給家人的不只是無盡的痛苦及折磨。

預立遺囑，留給家人真正的愛
如何預先安排呢，當然就要預立遺囑。
我們不習慣寫遺囑，認為這是大不諱，結果留給所愛的人一堆遺憾，彼此內鬥，消耗親情與感情。今年初，深受國人敬重的聖嚴法師圓寂，他就做了最好的示範，歡喜看生死。聖嚴法師晚年身體不佳，他沒有接受積極治療，沒有接受醫生與弟子勸說換腎臟，因為他認為自己年事已高，應該把資源給其他人，他生前每年都有修改遺囑的習慣，早早安排好身後事，火葬之後要將骨灰灑在金山法鼓山園區花園
內，進行植葬，化作春泥更護花，與大自然合而為一。他的遺囑寫著：「虛空有盡、我願無窮，我今生做不完的事，願在未來的無量生中繼續推動，我個人無法完成的事，勸請大家來共同推動。在我身後，不發訃聞、不傳供、不築墓、不建塔、不立碑、不豎像⋯⋯務必以簡約為莊嚴，切勿浪費舖張、懇辭花及輓聯。我的身後事，不可辦成喪事，乃是一場莊嚴的佛事。」遺囑末了還寫著：「無事忙中老，空裡有哭，笑本來沒有我，生死皆可拋。」經過安排與準備，不慌不亂，為生命畫下圓滿、美麗的句點。
我要再度強調，醫療環保不是為了省錢，而是為了能有尊嚴地離開，同時讓自己所愛的人不那麼痛苦，減少不必要的爭執與吵鬧，對生命真正的尊重，才是真正的愛，如果真正愛家人，就不要讓家人愛得這麼苦，今天決定拔管，明天又反悔，內心的痛苦與折磨翻來覆去，非外人可以想像，最後反目成仇，反而失掉了愛。我們是不是可以不要愛得這麼痛苦，是不是可以愛得快樂一些，當我們離開這個世界時，
留給家人的是甜美溫馨的回憶，而不是爭執與衝突，這才是對家人真正的愛。