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jnny66 2011-6-7 12:22

不可不知／子宮內膜異位小病變切腎

【聯合報／記者陳志豪／台北報導】 
49歲的王小姐常發燒腰痛，以為是小感冒到診所求診，結果延誤治療，後來經腹部超音波，發現右側腎臟水腫，經過醫師仔細檢查，才知道子宮內膜異位作祟，但發現太晚，右腎已喪失功能必須切除。 
 
台北市立聯合醫院和平院區泌尿科醫師賴昱維指出，王小姐多年來頻頻發燒不退，卻不以為意，今年到醫院求診時，經腹部電腦斷層發現輸尿管肥大，研判可能輸尿管腫瘤，合併腎水腫，核子醫學腎功能檢查顯示，右邊腎臟已完全失去功能，而輸尿管切片病理報告顯示為子宮內膜異位。 
 
賴昱維說，王小姐的子宮內膜已跑到右邊輸尿管，組織內部形成一團息肉，造成輸尿管完全阻塞，無法順利排尿，才會導致一連串的病變。 
 
王小姐一年以前就知道右邊腎水腫，卻沒有積極治療，到最後整顆腎臟壞掉。但其實利用傳統開刀與腹腔鏡手術就能將右邊腎臟輸尿管切除，手術三天就可以出院並不困難，他呼籲民眾不要輕忽小病的警訊。 
 
 
子宮內膜異位亂跑阻塞輸尿管引發腎水腫 
記者林相美／台北報導 
 
子宮內膜異位可能衍生嚴重後遺症。一名年近50歲婦女常發燒，去年檢查發現，右側腎臟水腫，她不以為意，一年後，又因發燒求診，右腎已喪失功能，只得切除。醫師表示，婦女的子宮內膜異位跑到輸尿管，形成瘜肉，阻塞輸尿管，導致腎臟發炎，若延誤治療，可能引發敗血症。 
 
台北市立聯合醫院和平院區泌尿科主治醫師賴昱維昨天指出，腎臟積水3個月後，即形成不可逆傷害，婦女一年前在診所檢查就知道右腎水腫，卻未積極治療，直到整顆壞掉。 
 
賴昱維表示，人體有兩顆腎臟，切除一顆不會影響一般生活，但有些止痛藥、中藥對腎臟功能有不良影響，最好事先諮詢醫師，另外，避免吃雞皮，減少對腎臟的傷害。 
 
賴昱維說，婦女4月住院時，發高燒到39度，於腰部放置導管排出腎臟血水、尿液才退燒。經輸尿管鏡檢查，整個輸尿管都被腫瘤塞住，切片病理報告為子宮內膜異位。他研判，子宮內膜異位後，堵塞右側輸尿管，腎臟的尿液充滿細菌，導致發炎。 
 
賴昱維解釋，子宮內膜異位症雖是良性，也可能像癌細胞隨血流侵犯身體其他組織，發生於泌尿道的機率約12%，最常見發生於膀胱，其次為輸尿管、腎臟，即使在輸尿管，也多半位於下3分之1段，但這名婦女的阻塞位置連上段都有，顯示瘜肉已形成一段時間。 
 
賴昱維建議，腎臟水腫的症狀包括腰痛、發燒，若有類似症狀，最好儘速就醫；女性子宮內膜異位若影響日常生活，也應儘速就醫。 
 
 
甚麼是子宮內膜異位症？ 
 
「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，因而造成的疾病即稱之。若長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。子宮內膜跑出子宮外生長的成因，至今仍不是很清楚；但依各類理論大致可分成下列幾種致因： 
 
 
 
        月經逆流 
月經來潮子宮收縮時，除了把剝落的子宮內膜，經由子宮頸排出體外，也把子宮內膜經由輸卵管推入腹腔。 
 
 
 
        由血液淋巴系統傳送 
不少的子宮內膜組織，也由子宮血管和淋巴管在子宮內的開口，轉送到身體的其它部位如肺部、肚臍、淋巴結等處。 
 
 
 
        自體免疫缺損 
子宮內膜在經期時，到處亂跑的情形是非常普遍，只是這些組織碎片，都很快被身體的白血球與淋巴球吞噬殆盡；只有少數的女性，她們的身體無法吸收過多的內膜組織，於是這些內膜組織，就附在人體的其它組織，如：卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。 
 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_01.gif" onload="thumbImg(this)" alt=""> 
 
 
 
 
        子宮內膜異位症的發生部位 
 
 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_09.jpg" onload="thumbImg(this)" alt=""> 
 
 
 
 
一般檢查方法： 
 
　　　 
        觸診 
直腸、陰道內診時，會有子宮薦骨韌帶結節、子宮直腸凹陷窩壓痛之情形，或腹部觸診時，單側或雙側卵巢腫塊固定不動。 
 
 
        抽血檢查 
檢驗血中CA-125的數值，CA-125的抗原存在於體內的器官組織中，平常這些抗原，不會釋放到血液中，直到組織受損或有異常的增生時，血液中的CA-125便會增加。 
 
 
一般CA-125正常值定位在35u/ml以下，若超過35u/ml便要考慮以下各種疾病：子宮內膜異位、骨盆腔發炎沾黏、子宮肌腺瘤、卵巢癌。它雖然不能作為一種非常有效的疾病篩檢方法，一但發現異常，仍不失為一種治療指標，如果CA-125下降表示效果不錯，如果CA-125持續上昇可能需要改變治療方針。 
 
        腹腔鏡檢查 ：這是唯一能確定診斷的檢查。 
　　　 
        超音波檢查：可以找出體內囊腫的位置。 
　 
 
        臨床症狀及併發症 
 
　　　　 
        經痛 
 
子宮內膜最常沉積於卵巢、子宮背面與大腸表面等處，平常沒症狀，月經來潮時子宮充血、白血球聚集加上子宮外回流的血液，形成極度刺激的狀態。會造成下墜感、腰酸背痛、腹瀉、暈眩、劇烈的生理痛、及休克等各種症狀。 
 
許多女性從年輕時便開始有症狀，最常見的時期在25歲到45歲，生殖週期最旺盛的時段，而在這時期，大約1/3到1/2的生育女性，經痛的原因是子宮內膜異位症；反之，並非所有內膜異位的女性都會有經痛。 
 
        不孕症 
 
子宮內膜異位症約有30%-50%的比例會不孕，為何會不孕到目前仍未有結論；但是許多的患者，在腹腔鏡檢查時，輸卵管都是通暢的，而且大多數也沒有內膜異位的侵蝕，但這些病患，經治療後許多人都可自然受孕。很明顯地，縱使是很小的子宮內膜異位點，沉澱在離輸卵管很遠的位置，也會造成不孕的後果。 
 
由臨床的實驗證據，可確定真正原因是：由於子宮內膜在骨盆腔算為一種異物，平時便會受到血中白血球的攻擊，而這些反應，所釋出的生化產物，會影響到各種生理功能：卵子的形成、排卵、卵子被輸卵管拾取、精蟲的運送、精卵結合的能力、胚胎的發育一直到著床等，均會產生干擾的效果；隨著病症程度加重，婦女達成受孕的能力，便慢慢下降，直到不孕症門診檢查才被確定。 
 
        性交疼痛 
 
約有25%-40%比例會發生，而且有可能會造成性交後的點狀出血。在性行為中，若採男性上位的姿勢，在陰莖抽送時，會使得子宮在骨盆腔裡輕微的移動；但是，如果因為子宮內膜的粘連，使子宮的位置固定住了，那麼即使是單純的插入也會非常不舒服。在月經來潮時，因為內膜脹大、流血，性交疼痛會加劇；此時如果採取女性上位的話，疼痛會減少；因為由女性採取主動，可避免陰莖過度的插入，而傷害到附有子宮內膜異位的區域。 
 
        月經來之前點狀出血或經血量過多 
 
約10%-20%因荷爾蒙不平衡，囊腫腺體的增生，會導致異常的出血。 
 
        手術疤痕組織週期性疼痛 
　　 
        週期性咳血或流鼻血：子宮內膜異位侵犯到肺臟或鼻腔粘膜 
　　 
        其它：非特異性症狀如：血尿或解尿疼痛、排便疼痛。 
 
        子宮內膜異位的分級 
依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、重度。 
 
分　　級        點　　數        部　　　　　　　　　位        自然懷孕機率 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_02.gif" onload="thumbImg(this)" alt="">        1-5點        表淺的在腹腔、骨盆腔        不變，與常人同 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_03.gif" onload="thumbImg(this)" alt="">        6-15點        或深或淺的附著於腹腔、骨盆腔、兩側卵巢、子宮後穹隆處        70% 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_04.gif" onload="thumbImg(this)" alt="">        15-40點        深度的附著在腹腔、骨盆腔、兩側卵巢、子宮後穹隆處並有沾黏現象        40%-50% 
<img src="http://www.eataiwan.org.tw/images/bo_05.gif" onload="thumbImg(this)" alt="">        40點以上        卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾黏、子宮後穹隆完全阻塞或卵巢的沾黏        <30%但經過治療可提昇至40% 
 
 
        藥物治療 
　　 
        Danazol(Ladogal療得高) 
　　　 
【作　　　用】        抑制腦下垂體釋放和合成濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。 
【治　　　療】        
依患者不同的情形選擇不一樣的治療方式，並經由醫師隨時作調整。一般開始治療4週到8週即會達無月經狀態，停藥60天到90天內可恢復排卵及月經週期。 
 
【可能副作用】        
長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛症、毛髮易油膩、聲音低沉、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。 
 
【禁　　　忌】        
有身孕者(會女嬰男性化)，不正常的子宮出血，餵母乳，心臟肝、腎功能不良。 
 
        Gestrinone(Dimetriose黛美痊) 
　　 
【作　　　用】        
抑制下視丘釋放促性腺素。也可能藉由與類固醇接受體的作用而抑制卵巢合成雌激素及黃體激素。 
 
【治　　　療】        
黛美痊是最近引進的子宮內膜異位症治療劑，它的半衰期較長，故一週只需服用兩次，每次服用2.5mg，比起傳統的治療藥來，黛美痊在服藥上要方便得多。一般而言服藥二到四個月後，85-95% 的患者會達無月經狀態，平均約停藥18-36天後，便會恢復排卵及月經週期。 
 
【可能副作用】        
與療得高類似 
 
【禁　　　忌】        
與療得高類似 
 
        GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑 
　　　 
【作　　　用】        
抑制腦下垂體功能及卵巢激素分泌作用，來造成低動情素狀態使子宮內膜異位萎縮。 
 
【治　　　療】        
Leuplin皮下注射(一次/一月) 
Buserelin噴鼻劑(三次/一天) 
Zoladex皮下注射(一次/28天) 
 
【可能副作用】        
會出現停經症候群的現象，如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、骨質疏鬆症、失眠、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL 增加HDL減少。 
 
【禁　　　忌】        
對GnRHa過敏者、有身孕者、哺乳者。 
 
        黃體素 
　　　 
【作　　　用】        
抑制子宮內膜細胞的雌激素接受器，防止排卵使處於低雌激素及高黃體素的情況下，而降低病灶之活性。 
 
【可能副作用】        
不規則出血，水腫，頭痛，情緒低落，疲倦。 
 
        口服避孕藥：黃體素及動情素混和型 
　　　 
【作　　　用】        
可減輕子宮內膜異位症經痛，抑制及控制病情不再擴展。 
 
【可能副作用】        
嘔吐、惡心、體重增加、突發性出血、乳房壓痛。 
 
【禁　　　忌】        
大的子宮肌瘤，肝疾病或肝功能不全的病史，血栓靜脈炎或肺栓塞的病史，心臟血管疾病。 
 
        手術療法 
　　　 
        腹腔鏡手術 
用於診斷及治療，使用電燒或鐳射去除散佈的異位組織、沾黏、異位瘤；也可行薦骨前神經切除術及子宮薦骨神經切除術以減輕疼痛。 
 
由肚臍下緣開一小切口插入探針打入二氧化碳，把肚子鼓脹起來以便觀察，接著放入腹腔鏡儀器，另外用一支鈍頂的器械從陰道經子宮頸插入子宮幫助子宮移動以助醫師看清楚周圍。作治療時會在恥骨陰毛上緣兩側肚臍下4吋處作兩個切口以吸除血液、細胞碎片以及雷射或電燒時所產生的煙霧。 
 
作腹腔鏡時可順便作輸卵管通暢術，用甲基藍染液從陰道打入子宮，如果染液通過就表示通暢；另一優點是可順便沖刷輸卵管殘存的月經逆流物，可減輕疼痛也可能會增加腹腔鏡之後的懷孕率。 
 
        開腹手術 
【適應症】 
 
卵巢子宮內膜異位瘤大於5公分以上。 
　　 
內膜異位長在子宮直腸凹陷或泌尿道、腸胃道之上。 
　　 
嚴重的沾黏。 
　 
重建骨盆腔內器官的功能和正常位置中、重度的內膜異位造成的疼痛或其它症狀時，若已無生育需求則可考慮行子宮、卵巢切除術以一勞永逸。 
 
        手術與藥物複合療法 
影響範圍廣泛的輕度或中度以上的病症，藉手術與藥物一起合併治療時，可加強殘留異位組織的吸收及降低沾黏的生成，並減少復發的機會。 
 
        護理指導 
　　　 
        手術前一天 
量身高、體重，填寫手術、麻醉同意書，材料藥物自費同意書。 
 
作檢查：抽血、驗尿、作心電圖、胸部X光檢查。 
 
皮膚肚臍清潔：剃除手術區域的毛髮以預防感染。 
 
麻醉科會診：由麻醉科醫師評估身體狀況並討論麻醉方式。 
 
禁食：晚上十二點後，勿再進食，包含開水；以避免手術麻醉產生併發症。 
 
        手術當天準備 
灌腸：排除腸胃道內廢物，減少術後嘔吐腹脹及利於手術進行。 
 
靜脈點滴注射：補充禁食期間所需的水分、電解質、熱量。 
 
移除身體上的物品：除去首飾、假牙、隱型眼鏡、眼鏡、指甲油、金屬的髮夾等等避免遺失物品，防止手術時阻塞呼吸道，及便於觀察末梢血液循環。 
 
        手術後身體與清潔 
術後第一天，體力差、傷口痛，無法自行處理個人衛生時，可由家屬或護理人員協助床上擦澡。 
 
術第二天體力許可站得穩、頭不暈，即可下床擦澡，下肢可淋浴。 
        營養攝取 
依開刀方式之不同應依醫囑進食，可分成下列兩種： 
 
手術後不需禁食者，可先喝開水，若無腹脹情形則可進食，一天後則可採正常飲食。 
 
手術後禁食至排氣者，排氣後先喝水，若腸蠕動良好，則可進食軟食、稀飯麵條，一天後若無腹脹不適則可採正常飲食。 
 
        手術後一週內飲食之注意事項 
應儘量避免攝取產氣食物如下： 
　　　 
蛋白質食物：        牛奶、奶類製品、蛋、豆類 
發酵類製品：        麵包、蛋糕、饅頭 
蔬　果　類：        蘋果、梨、韭菜、白蘿蔔、芋頭、地瓜、青椒、洋蔥、高麗菜 
避免攝取油膩的食物。 
 
術後飲食應含高蛋白、維生素和礦物質以利組織修復，且應含足量的纖維質以助腸道蠕動，預防便秘。 
 
雙側卵巢切除者，會有骨質疏鬆症的發生，應增加鈣質飲食的攝取，如：小魚乾、牛奶、鈣片，於術後一週後開始食用。 
 
        活動與休息 
腹腔鏡手術會出現腹部脹氣、肩膀酸痛的現象，約7天到10天會改善。早期下床活動，可促進膀胱及胃腸的排泄功能，防止血栓的形成和幫助身體重獲肌肉張力。 
 
下床前可先使用腹帶支托傷口。下床動作宜緩慢，可先坐於床緣，無頭暈現象時，再由家屬或護理人員協助下床。 
 
依個人的體力採漸進增加活動量，可先採輕度工作，如無不適，體力許可再增加活動量。 
 
手術後6至8週內避免提超過5公斤之重物，若提物品可使用束腹帶或腹托以避免震動所引起之疼痛。 
 
開腹手術者，三個月內不可從事下列活動：騎馬、騎腳踏車、劇烈的跳舞、久坐及開車，以免骨盆腔充血。 
 
        腹部傷口的照顧 
傷口不必拆線，不必天天換藥。 
 
開腹手術者：開刀當天，傷口外層覆以紗布及寬膠帶壓迫止血；24小時後，更換成單片紗布覆蓋。手術後滿四天或出院前，再換成透氣紙膠貼，直到出院返診。 
 
腹腔鏡手術者：傷口以透氣紙膠黏貼，若無分泌物則無需換藥。 
返家一週內： 
 
需自行檢查傷口周圍皮膚，有無紅、腫、熱、痛、滲血、滲液，發現異狀要提早返診。 
 
保持傷口乾燥清潔，不必擦藥、不可淋濕。若紙膠脫落或不密合，則輕輕撕下另更換一條，紙膠不必天天更換。 
 
返家一週後： 
 
傷口上的紙膠約3至5天更換一次即可；紙膠作用在隔離傷口與外界的接觸有的可預防疤痕增生；可貼3至6個月，不需天天換。 
 
        居家服藥 
依照醫師指示的療程繼續服藥，並注意服用藥物的禁忌。若有服用補血藥物，會有解黑便的現象。 
 
        性生活回復 
一般開腹手術約2週到4週以後。腹腔鏡手術約一週後。 
 
        經痛的自我調適 
　　　 
必須戒煙。 
 
可熱敷下腹部。 
 
 
適度的運動，如：瑜珈、太極拳、慢跑、氣功、重量訓練。 
 
按摩法、針灸、貼磁石片、指壓法，或經皮膚的電神經刺激法。 
 
靜坐冥思、觀想、自我催眠法。 
 
止痛藥使用：如Ponstan、Ibuprofen、Naproxen、Indomethacin等適量的服用，可有效的降低子宮收縮的痛楚。 
 
        
結語 
 
子宮內膜異位雖然是不易治療的疾病，而且又有一半的機會會復發；如果能按步就班地治療以及加速懷孕，平常多吸收生活調適的方法，並小心地門診追蹤，內膜異位並非真的那麼難纏。

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